Professzor Dr. Holló Gáborral, a Szemészeti Központ vezetőjével, glaukóma specialistájával számos alkalommal beszélgettünk általános szemészeti ismeretterjesztő kérdésekről és konkrét gyakorlati problémákról. A jelen alkalommal, mint azt néhányszor korábban is tettük, egy a mindennapi gyakorlat által felhozott, közvetlen betegellátási jelentőséggel bíró kérdésről ejtünk szót. A mai nap témája a zárt csarnokzugú elsődleges glaukóma fel nem ismerése, mellyel a professzor mindennapi gyakorlata során az utóbbi időszakban ismét különösen gyakran találkozik.
Az elsődleges zárt csarnokzugú glaukóma
A glaukómák számos betegségformát foglalnak magukba. Valamennyiük esetében közös a látóideg bizonyos mintázatú károsodása: a látóidegben futó idegrostok, amelyek a fényinformációt szállítják az ideghártyából (retinából) az agy felé, végérvényesen pusztulnak, és visszapótlásuk a későbbiekben nem lehetséges. Noha a különböző glaukómaformák klinikai megjelenése és kezelési módja jelentősen eltér, a gyakorlat szempontjából kiemelkedő jelentőségű, hogy a látóideg károsodása milyen gyorsan, azaz mennyi idő alatt jön létre. Az egyes glaukóma formák között ebben a tekintetben hatalmas a különbség. Az elsődleges zárt csarnokzugú glaukómában, melyben a látás végleges elvesztése akár 24 óra alatt is létrejöhet, különösen gyorsan kell vagy kellene cselekedni. A többi forma ellátása is problémás az egész világon, így hazánkban is, a nem megfelelő kezelés gyakorisága miatt. A zárt csarnokzugú glaukóma azonban még a glaukóma csoporton belül is kiemelkedő jelentőségű, és a glaukómás látásvesztések leggyakoribb oka világszerte.
Az elsődleges zárt csarnokzugú zöldhályog kialakulásának mechanizmusa
A csarnokzug elzáródása elsődleges zárt csarnokzugú glaukómában alapvetően a csarnokvíz, (azaz a szem belsejében áramló folyadék) áramlási akadályozottsága miatt jön létre. A csarnokvíz a szivárványhártya (írisz) mögött termelődik a szemben, majd a pupilla területén előre jut az általunk egymás szemén is látott, úgynevezett elülső szemcsarnokba, ami a szivárványhártya elülső része és az átlátszó szaruhártya hátsó része közötti terület. A csarnokvíz innen az átlátszó szaruhártya és a fehér ínhártya találkozásának belső határán, egy finom szűrőrendszeren keresztül hagyja el a szemgolyót, és csatlakozik a szem vénás elvezető rendszeréhez. Ez az áramlás folyamatos, és táplálja a szemlencsét, valamint a környező szöveteket. Elsődleges zárt csarnokzugú glaukómában ez az áramlás szakad meg azért, mert a pupilla területén az életkorral növekvő méretű szemlencse dugót, akadályt képez. Ez elsősorban olyan szemeken jön létre, melyek eredendően is kisebbek a szokásos normálisnál. Ezek a szemek általában plusz dioptriás szemüveget igényelnek a távoli éleslátáshoz. A plusz dioptria összesűríti a fénysugarakat, így azok rövidebb úton egyesülnek, és a kisebb (rövidebb tengelyű) szemgolyó esetében így biztosítható az ideghártyán az éles kép kialakulása. Kisebb szemeken a nagyobbodó szemlencse tehát akadályozza a csarnokvíz előre jutását a hátulsó csarnokból. A csarnokvíz ezért folyamatosan halmozódik a hátsó csarnokban, ami térfogatnövekedést okoz. A növekvő térfogat pedig előre nyomja a szivárványhártya laza szövetét. Emiatt a szivárványhártya elzárja az elülső csarnokban a csarnokvíz kivezető utat, ami által megszűnik a csarnokvíz kivezetődése a szemgolyóból. Emiatt a szemnyomás nagyon jelentősen, a normális körülbelül 15 higanymilliméterről akár 60-70 higanymilliméterre is emelkedhet néhány órán belül. Ez hozza létre a látóideg károsodását.
Az elsődleges zárt csarnokzugú glaukóma fő klinikai megjelenési formái
A fent említett elzáródás kialakulása alapvetően háromféle módon történhet meg a beteg szubjektív észlelése szempontjából. Az első forma viszonylag tünetszegény. A szemnyomás emelkedése fokozatos, nem jár nagy fájdalommal, nem jár a szem diszkomfort érzésével, és csak évek alatt okoz látásromlást, amikor a látótér központi területét is eléri az idegrostok károsodása. Ez a krónikus forma, melyet alapvetően akkor lehet időben észlelni, ha valaki családi előzmény vagy az ismert túllátóság, azaz plusz dioptriás távoli szemüveg viselésének szükségessége miatt időben, már 40 éves kor előtt jelentkezik megfelelő minőségű szemorvosi szűrővizsgálatra. Ellenkező esetben kizárólag a súlyos károsodások után, már a látás megromlása vezeti a beteget a szemorvoshoz, viszont ekkor a látás visszaállítására már nincsen mód. A második formára jellemző az elzáródás viszonylag heveny kialakulása és átmeneti megoldódása is. Ez a „csiki-csuki” forma az úgynevezett intermittáló heveny csarnokzug-elzáródásos zárt csarnokzugú zöldhályog. Amennyiben a csarnokzug elzáródása gyorsan bekövetkezik és a szemnyomás megemelkedik, a beteg szemfájdalmat, a fényforrás körül szivárványszínű kör megjelenését észleli. Ez utóbbi annak a következménye, hogy a magas szemnyomás a csarnokvíz egy részét a szaruhártyába préseli, és a szaruhártya hámrétege megvastagodva, prizmákként viselkedve, a fehér fényt annak összetevőire bontva láttatja a beteggel. Ha a csarnokzug elzáródása spontán, átmenetileg megoldódik, az összes szubjektív panasz átmenetileg megszűnik. Az intermittáló csarnokzug elzáródás gyakran este a sötétben alakul ki. Ennek az az oka, hogy sötétben a pupilla tágul, és a tágulás redőzötté, vastagabbá teszi a szivárványhártyát. Ez pedig a „majdnem bedugulást” bedugulássá téve elzárja a csarnokvíz kivezető utat. Az intermittáló zárt csarnokzugú glaukómát azonnal kezelni kell, vagy kellene, hogy a súlyos látóideg károsodást megelőzhető legyen. A harmadik forma a típusos heveny csarnokzug elzáródás, mely nem oldódik meg. Hagyományos régi elnevezéssel, akut glaukómás roham. Ebben az esetben a szemfájdalom és a szem környékére, a homlokra lokalizált fájdalom nagyon erős. Hányinger, hányás is jelentkezhet, nagyon kifejezett a látás elszürkülése, és a nagyon kifejezett szaruhártya ödéma miatt a fényforrás szivárványszínű karikaként történő megjelenése is erőteljes. Amennyiben ez az állapot kezelés hiányában nem szűnik meg 24 órán belül, végleges vakság alakulhat ki már egy nap után is. A fenti ismeretek tankönyviek, és régóta az alap orvosképzés megkerülhetetlen részét képezik, mint például manapság egy alap újraélesztés. Mégis azt lehet tapasztalni, hogy az utóbbi időben fokozott számban fordulnak elő teljesen nyilvánvaló, már az egyetemi évek alatt bukást eredményező fel nem ismerései a típusos panaszoknak, melyeket egyes szemorvosok dokumentálnak is a leletükben, anélkül hogy a szükséges azonnali beavatkozásokra gondolnának, vagy azokat megtennék.
Mit kell ilyenkor tenni?
A legelső teendő a roham szemcseppes és tablettás módon történő megoldása, hogy a szemnyomás a normális értékre csökkenjen. Ennek keretében szemcsepp adásával beszűkítjük a pupillát, ami azért fontos, mert beszűkült pupilla esetén a szivárványhártya elhúzódik a csarnokzugból, ami emiatt megnyílik, és visszaáll a normális csarnokvíz-elvezetés. A kivételt az jelenti, ha a glaukómás roham tartósan fennállt, mert ekkor már szöveti összenövések keletkeztek, és a csarnokzug nem nyílik meg. A második lépésben egy-két napon belül úgynevezett lézeres szivárványhártya-átlyukasztást (lézer irridotómiát) kell végezni, ami ambuláns beavatkozás. A beavatkozás lényege az, hogy a beszűkített pupilla mellett a szivárványhártya széli részén, a felső szemhéj által takart területen egy apró nyílást lövünk lézerrel a szivárványhártyába. A nyílás összeköttetést teremt a hátulsó szemcsarnok és az elülső szemcsarnok között. Mivel a szemlencse ezen a területen nincs jelen (a szemlencse csupán a középső területet foglalja el), az áramlás a nyíláson keresztül minden körülmények között akadálytalan lesz. Ezzel pedig létrejön a két szemcsarnok között a nyomás kiegyenlítődése. Ez a továbbiakban végérvényesen, az egész további életre meggátolja a csarnokvíz felhalmozódását és a szivárványhártya előre nyomulását, így a csarnokzug ilyen mechanizmussal történő elzáródását is. Ezt a beavatkozást optimális esetben megelőzésként kell elvégezni a csarnokzug elzáródásnak kitett kisebb szemeken, ha a szemlencse térfogatnövekedése (domborulata) már kockázatot jelent. Ám a már bekövetkezett csarnokzug elzáródás kezeléseként is ez az első definitív ellátási lépés. Sikeres lézer iridotomia után a pupillaszűkítés (főszabályként) megszüntethető. Általában a szemnyomás spontán már nem emelkedik meg újra, azonban a csarnokzug kontaktlencsés vizsgálatával tisztázni szükséges, hogy keletkeztek-e összenövések. Ez utóbbi esetben további szemcseppes kezelés, esetleg műtét is szükségessé válhat.
Mit tegyen a beteg, ha nem kapta meg az ellátást?
A fent tárgyalt intermittáló vagy akut csarnokzug elzáródásnak megfelelő panaszok, melyek a beteget elvezették a szemorvoshoz, meglepő módon nem mindig eredményeznek megfelelő szemorvosi diagnózist és cselekvést. Más szavakkal, a lézeres beavatkozás javaslata nem mindig születik meg, és ha igen, azt nem sürgősségi beavatkozásként kezelik számos esetben. A hozzám ilyen problémával forduló betegek nem kicsi része nem orvosi irányításra, hanem spontán, saját egészségtudatossága miatt keres meg. Fontos hangsúlyozni, hogy a szemre és környékére lokalizált fejfájás, a látás átmeneti elhomályosodása (ködössé válása) valamint a fényforrás szivárványszínű karikaként történő megjelenése esetén alapvetően gondolni kell a heveny glaukómás roham vagy az intermittáló akut csarnokzug elzáródás lehetőségére, és a beteget aszerint kell ellátni. Éppen ezért – mondja Prof. Dr. Holló Gábor, a Szemészeti Központ vezetője, glaukóma specialistája –, hasonló tünetek észlelésekor szemorvoshoz, a megfelelő lézerkezelés elmaradása esetén pedig mindenképpen glaukóma specialistához célszerű fordulni.
Forrás: Szemészeti Központ (www.szemeszetikozpont.hu)
